O_##s##_wiadczenie wykonawc_##o##_w wsp_##o##_lnie ubiegaj_##a##_cych si_##e##_ o zam_##o##_wienie - art. 117 ust. 4

ZAŁĄCZNIK NR 5

Oznaczenie sprawy: ZSO5.26.3.2022

Wykonawcy wspólnie ubiegający się o udzielenie zamówienia:

______________________________________________________________ imiona i nazwiska lub nazwy (firma) wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia

______________________________________________________________

adresy wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia ______________________________________________________________

NIP/REGON

reprezentowani przez:

______________________________________________________________

imię i nazwisko

______________________________________________________________

stanowisko/podstawa do reprezentacji

OŚWIADCZENIE WYKONAWCÓW WSPÓLNIE UBIEGAJĄCYCH SIĘ O UDZIELENIE ZAMÓWIENIA (np. konsorcjum, spółka cywilna)

składane na podstawie art. 117 ust. 4 ustawy z dnia 11 września 2019 r.- Prawo zamówień publicznych (zwanej dalej "ustawą Pzp") ,

W związku z ubieganiem się o udzielenie zamówienia publicznego pod nazwą:

Budowa placu zabaw w Zespole Szkół Ogólnokształcących nr 5 w Gliwicach

oświadczam(y), co następuje:

Zgodnie z dyspozycją określoną w art. 117 ust. 4 ustawy Pzp, poszczególne elementy zamówienia zostaną wykonane przez następujących Wykonawców: 1) Wykonawca ............................................................................................................ (nazwa i adres wykonawcy) zrealizuje następujące roboty budowlane, dostawy lub usługi:

...........................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................

2) Wykonawca ............................................................................................................ (nazwa i adres wykonawcy) zrealizuje następujące roboty budowlane, dostawy lub usługi:

...........................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................... 3) Wykonawca ............................................................................................................ (nazwa i adres wykonawcy) zrealizuje następujące roboty budowlane, dostawy lub usługi:

...........................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................